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RECLAMO CONTRA PREPAGAS

RECLAMO CONTRA PREPAGAS

¿tenes una cobertura medica prepaga u obra social y te negaron un tratamiento un medico o una clinica ?.En este nuevo post, vamos a hablar del reclamo contra prepagas , y sobre cual es la cobertura obligatoria de las prepagas y obras sociales.

Los afiliados a los sistemas de medicina prepaga en la ciudad de buenos aires son del 12.7 % de acuerdo al ultimo censo publicado por el gobierno de la ciudad y los afiliados a obras sociales son el 40,6%.

Entonces tomando estos datos se trata de un universo muy grande de personas que están afiliadas a estos sistemas de salud y que encuentran distintas problemáticas.

RECLAMO CONTRA  PREPAGAS: EL AMPARO DE SALUD

Los siguientes son los reclamos mas comunes que se se hacen a las prepagas:

  1. LAS PREPAGAS NIEGAN LA COBERTURA DE LAS PRESTACIONES DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO A QUIENES TENGA UNA OBRA SOCIAL Y DESREGULEN APORTES A LA PREPAGA
  2. NIEGAN COBERTURA POR TRATAMIENTOS MEDICOS NO INCLUIDOS EN EL PMO
  3. RECLAMOS EN PREPAGAS POR COBERTURA DE PROFESIONALES MEDICOS FUERA DE CARTILLA 
  4. PRESTACIONES CUBIERTAS POR LA LEY DE DISCAPACIDAD 24.901 O EL PMO Y LAS PREPAGAS SE NIEGAN A CUBRI A SUS AFILIADOS
  5. AUMENTO EN LA CUOTA A AFILIADOS MAYORES DE 65 AÑOS

AMPARO DE SALUD CONTRA PREPAGAS

Es común que las empresa de medicina prepaga se nieguen a cumplir con el tratamiento de determinadas patologías.

Este es el caso por ejemplo de los trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD) que requieren una tratamiento interdisciplinario.

Ya sea que estén o no incluidos en el plan medico obligatorio, y los afiliados deben recurrir a la via del recurso de AMPARO DE SALUD, para obtener la cobertura de la prestación medica requerida.

El amparo de salud es una acción judicial que toda persona puede interponer con el fin de obtener- mediante una acción rápida expedida- la protección de un derecho garantizado por la
Constitución Nacional, en este caso el derecho a la salud.

  1. LAS PREPAGAS NIEGAN LA COBERTURA DE LAS PRESTACIONES DEL PLAN MEDICO OBLIGATORIO A QUIENES TENGA UNA OBRA SOCIAL Y DESREGULEN APORTES A LA PREPAGA

Las prestaciones del plan medico obligatorio son un piso mínimo de cumplimiento tanto para obra sociales como para prepagas.

La ley 24.754, del 2 de Enero de 1997, hace extensiva la obligación a las empresas de medicina prepaga de cubrir las mismas prestaciones obligatorias que cumplen las obras sociales, y la norma  “A partir del plazo de 90 dí­as de promulgada la presente ley , las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mí­nimo , en sus planes de cobertura médico asistencial las mismas “prestaciones obligatorias ” dispuestas por obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24. 455, y sus respectivas reglamentaciones.”

2.COBERTURA MEDICA DE TRATAMIENTOS QUE NO SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN EL PLAN MEDICO OBLIGATORIO (PMO)

El texto de la norma es claro: ella misma se encarga de despejar dudas acerca de si las prestaciones enumeradas en el anexo de la resolución lo son con carácter taxativo o, por el contrario, meramente enunciativas, cuando dice que “deberán cubrir como mí­nimo…las mismas prestaciones obligatorias”.

Esto quiere decir que las prestaciones del PMO son un mínimo obligatorio de cobertura.

Este Plan funciona en forma enunciativa conformando solamente el piso mí­nimo a partir del cual se agregan diversas prestaciones que en el marco normativo Constitucional y legislativo (interno e internacional) amparan el derecho a la vida y a la salud.

3. RECLAMOS EN PREPAGAS POR COBERTURA DE PROFESIONALES MEDICOS FUERA DE CARTILLA 

Este es uno de los temas mas discutidos por los afiliados de medicina prepaga ya que estas entidades medicas rechazan brindar cobertura con profesionales fuera de la cartilla medica.

Para entrar en este tema hay que distinguir dos situaciones:

Plan medico con sistema de cartilla cerrado: la elección de los médicos y centros asistenciales está reservada al empresario no pudiendo el usuario recurrir a cualquier otro profesional sino sólo a los designados por aquél.

Plan medico con sistema de cartilla abierto: En el cual se reintegra al afiliado determinados gastos por prestaciones que no están incluidas en el sistema cerrado del plan.

¿Entonces, que pasa cuando un afiliado que  desee efectuar un reclamo contra prepagas porque necesita atenderse atenderse con un profesional fuera de la cartilla o recibir el tratamiento fuera de las clinicas de cartilla?

La empresa responde con una negativa indicando al afiliado que pueden atenderse dentro de la cartilla y les dan algunas opciones.

Ahora bien, esta negativa de la empresa de medicina prepaga tiene como fundamento que el actor al contratar sabe de las caracteristicas del plan medico.

Los jueces en estos casos han dado variadas soluciones, algunos jueces dan la razón a la compañía de medicina prepaga y otros no.

Para poder determinar si es pertinente o no hacer un reclamo via acción de amparo de salud necesita comunicarse con un abogado porque cada caso es único y no se puede determinar de ante mano si es o no viable el reclamo judicial.

4. PRESTACIONES CUBIERTAS POR LA LEY DE DISCAPACIDAD 24.901 O EL PMO Y LAS PREPAGAS SE NIEGAN A CUBRIR A SUS AFILIADOS

Por lo general, un factor determinante es si el afiliado es discapcitado en los términos de la ley 24.431 y la ley 24.901.

Si hay una discapacidad los jueces determinar que la empresa de medicina prepaga debe cumplir con el tratamiento y/o medico requerido por afiliado sin importar si se trata de un plan abierto o cerrado el contratado.

La misma ley prevé que los entes que prestan cobertura social deben reconocer la atención de las personas discapacitadas “a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determine las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el art. 11 ” (art. 39, inc. a de la ley 24901).

el acceso de las personas discapacitadas a las acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal -y, en general, a todas aquellas acciones que favorezcan su integración Biblioteca Digital de Jurisprudencia sobre Discapacidad Facultad de Derecho – UBA 6 social y su inserción en el sistema de prestaciones básicas- se lleva a cabo “por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos” (art. 11 de la ley 24901).

Tal es el caso de los diagnósticos de Trastornos generalizados del aprendizaje por ejemplo donde los niños requieren de un tratamiento interdisciplinario donde no solo se habla de medicos, sino tambien de otros profesionales como psicopedagogía, terapista ocupacional, fonoaudiologia, instituciones de aprendizaje especiales, entre otros.

Aunque muchas veces esos profesionales no pertenecen a la cartilla de la obra social o prepaga del afiliado, la Ley 24.901 tal como dice el art. 39 inc. a) “Será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de las personas con discapacidad: a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología (…)”.

Entonces, cuando los médicos tratantes ordenen  la atención por especialistas ajenos a la cartilla, éstos deberán ser cubiertos.

Pero, las empresas de medicina prepaga niegan la cobertura aduciendo  que el afiliado debe demostrar que los prestadores ofrecidos por la obra social no están en idénticas condiciones técnicas de tratar al paciente que los reclamados por el afiliado.

Esto es incorrecto ya que lo único que debe demostrar el paciente con discapacidad es la necesidad y urgencia de su pedido. Mas teniendo en cuenta que el contrato de medicina prepaga entra dentro de las previsiones de la ley de defensa al consumidor (art. 53 ley 24.240.

Muchas veces los profesionales de cartilla no son adecuados ya sea por la distancia a los consultorios, falta de turnos disponibles o simplemente porque la especialidad medica y técnica requerida dada por la complejidad del caso amerita la atención con un profesional experto.

5. AUMENTO EN LA CUOTA A AFILIADOS MAYORES DE 65 AÑOS

Las prepagas deberán cubrir todas las enfermedades previstas en el Plan Médico Obligatorio (PMO) de las Obras Sociales sindicales y no podrán fijar cuotas más altas para los pacientes que tengan más de 65 años y 10 años de permanencia en el sistema.

Esto es otro de los reclamo contra prepagas mas comunes, ya que suben las cuotas a aquellos afiliados que tengan mas de 65 años de edad.

CONCLUSIONES:

La ley establece que tanto las obras sociales como las prepagas brinden una amplia e integral cobertura medica a sus afiliados.

Abarcando no solo las prestaciones medicas, sino también aquellas prestaciones de rehabilitacion, educativas, psicológicas y demás prestaciones tendientes a mejorar la calidad de vida de sus afiliados.

Es obligación de las Obras Sociales y/o Empresas de Medicina Prepaga la cobertura de todas las patologías cubiertas por el PMO (Plan Medico Obligatorio).

En caso que su obra social o empresa de medicina prepaga no cubra las patologías el afiliado debe realizar un  reclamo contra prepagas.

Es importante reclamar a las empresas prepagas en forma adecuada, es decir recurriendo a un profesional que pueda asesorar para la defensa del derecho a la salud.

Consúltenos para asesorarlos y lograr la cobertura integral que corresponde.

Existen casos de patologías y tratamientos novedosos que no están incluidas en el PMO y su cobertura se logra mediante la vía judicial.

En la Superintendencia de Salud pueden orientarlo en los reclamo contra prepagas u obra social.

Contáctese con nosotros para recibir asesoramiento en este tema y poder hacer un reclamo contra prepagas u obra social la cobertura legal correspondiente.

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4 comentarios en “RECLAMO CONTRA PREPAGAS”

  1. Tengo que hacer un tratamiento oncológico,los médicos me recomendaron hacerlo en Vidt,pero mi obra social no lo cubre y me mandan a otro centro de atención que esta en su cobertura.
    Como lo que importa es mi salud,yo me querría atender donde los especialistas me recomiendan,pero mi obra social no me quiere reconocer nada de lo que haga fuera de su cobertura.
    Yo pregunto: Es legal esto? Gracias.

    • Lamentablemente, es comun que las prepagas u obras sociales hagan esto. Pero si hay razones fundadas para que la atención sea en determinada clínica o con determinado profesional, entonces se puede reclamar mediante un aparo de salud la cobertura.

  2. buen dia. Tengo un plan cerrado con ACA SALUD. Necesito consultar con un cirujano maxilofacial. En la cartilla hay 3. Todos cobran un plus. Consulto en la prepaga, debo abonar el plus? la RTA fue No. Llame a xxx profesional que la atenderá. Llamo, primero me dan el turno, luego como reciben un llamado de atención deciden cancelarme el turno. El profesional decide no atenderme. Me quedo sin prestación. Voy a la prepaga, me inician un reclamo. Ya casi cumple 30 dias el trámite. No obtuve RTa. llamo y me dicen que no pueden darme información. No se qué hacer. La prepaga me dejó sin atención, reveló mis datos y me expuso a situaciones por demás de incomodas. Cómo seguir? Gracias

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