PLAN MEDICO OBLIGATORIO PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES

En este posteo nuevo te vamos a contar cual es el plan medico obligatorio prepagas y obras sociales deben brindar.

¿Que es el plan medico obligatorio (PMO)?

El Plan Medico Obligatorio establece cual es la cobertura medica obligatoria y minima que tanto las prepagas como las obras sociales, deben brindar a tdos sus afiliados.

Es una cobertura minima de prestaciones de salud que tanto obras sociales y prepagas deben cubrir a sus afiliados en forma obligatoria.La obra social y las empresas de medicina prepaga deben brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, existan o no enfermedades preexistentes o exámenes de admisión.

¿HAY PERIODO DE CARENCIA EN EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA?

Por la ley 24.240 de Defensa del Consumidor, y la ley 26.682 de Medicina Prepaga, en relación con las cláusulas abusivas, manifiesta, que es una infracción pretender cobrar
“carencia”, ya que las normas establecen, que tanto las Obras Sociales como las Prepagas, tienen la obligación de cumplir con el PMO desde el primer día de afiliación, independientemente de cualquier contrato. (Si la prestación no está incluida en el PMO, se
puede hacer valer la carencia).

¿cual es la cobertura medica obligatoria de las prepagas y obras sociales que dispone el plan medico obligatorio?

  1. ATENCION PRIMARIA

Programa de promoción y prevención, Plan Materno Infantil (gratuidad hasta el año de
vida del menor); Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva;Programa de asistencia básica.

  • Plan materno-infantil: Atención integral del embarazo y del parto, desde el diagnóstico hasta el primer mes posterior al nacimiento, cobertura total, incluye cobertura total de medicamentos en este período.
    Para el niño, controles hasta el primer año de vida, detección perinatal de fenilcetonuria /hipotiroidismo, vacunación, internaciones. Cobertura de leches medicamentosas hasta 4 Kg por mes, por el término de 3 meses.
  • Programa de enfermedades oncológicas: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de afecciones malignas y 100% de cobertura de los medicamentos aprobados por protocolos nacionales.
  • Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración
  • Creación programa nacional de detección temprana y atención de la Hipoacusia.
  • Creación del Programa Nacional de Prevención y Lucha contra el Consumo Excesivo de Alcohol: Reconocimiento para el tratamiento de enfermos alcohólicos por parte de las obras sociales incluidas en la ley 23.660, recipendiarias del fondo de redistribución de la
    ley 23.661 (Seguro Nacional de Salud) y las entidades de medicina prepaga.
  • Programa Nacional de Diabetes, (PRONADIA): Se aprueba el mismo y las normas de provisión de medicamentos e insumos, que pasa a integrar las prestaciones del PMO Resolución 301/99 MSAS BO 3/5/99.
  • Programa de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia. RESOLUCIÓN 2048/03 APE (30/04/2003).

2.ATENCION SECUNDARIA:

Cubre las especialidades reconocidas por la Superintendencia, tanto en consultas como internaciones, general, clínica, quirúrgica y UTI.

  • Tratamientos ambulatorios. Salud mental (30 sesiones con co-seguro por año y hasta 30 días de internación sin co-seguro) – medicamentos, medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Hemodiálisis, Co-seguros.
  • HIV y droga-dependencia: cobertura de tratamiento médico, psicológico y farmacológico.
  • En prótesis y órtesis 100% de cobertura en prótesis de colocación interna permanente.
    Otras prótesis con 50% de cobertura.
    Rehabilitación: 100% de cobertura con topes de:
  • 25 sesiones por año de kinesiología.
    Postoperatorio traumatológico 30 días.
    Accidentes: 6 meses
  • Medicamentos:
  • Los médicos y odontólogos: deben prescribir los medicamentos por su nombre genérico incluyendo dosis y/o concentración. Por la resolución 310/2004 se establece el grado de cobertura: Uso ambulatorio 40% Patologías crónicas prevalentes 70%: Siempre de acuerdo al precio de referencia del listado publicado por la Superintendencia de Seguros de Salud y que se encuentren en dicho listado.
  • Medicamentos al 100%: En internación, oncológicos, anticonceptivos, medicación de soporte de la quimioterapia, eritropoyetina para insuficiencia renal crónica, dapsona en lepra, inmunoglobulinas anti-hepatitis B, drogas para tuberculosis, insulina, piridostigmina en tratamiento de miastenia gravis.

COBERTURA PARCIAL:

Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:
a) Servicios odontológicos exclusivamente;
b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;
c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón
de usuarios inferior a cinco mil.

CRITERIO DE ADMISION PARAN LA AFILIACION A UNA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA

La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.

Las empresas no puedan rechazar la afiliación de personas con enfermedades preexistentes.

CUALES SON LAS PATOLOGIAS QUE EN LA ACTUALIDAD GENERAN MAS PROBLEMAS EN LA COBERTURA MEDICA DE LAS PREPAGAS:

En la actualidad las empresas de medicina prepagas no están brindado la cobertura medica del al 100% de ciertas patologías por ejemplo:

el trastorno generalizado de desarrollo (TGD);

la hipoacustia,

la dislexia,

la fibromialgia,

las enfermedades poco frecuentes, entre otras son las patologías que requieren una cobertura interdisciplinaria integral y que en la actualidad lasempresas de medicina prepagas son reticente en la cobertura.

la cirugía bariatica,

tratamiento de obesidad,

en los casos de tratamiento de fertilidad,

como también en la detección y cobertura de la trombofilia en el embarazo.

COMO RECLAMAR  LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LA PREPAGAS Y OBRA SOCIALES EN CASO DE FALTA O NEGATIVA DE COBERTURA

Cuando su obra social o empresa de medicina prepaga no cubra o se niegue a cubrir una determinada patología o tratamiento es necesario diferenciar si dicha patología o tratamiento esta incluido o no en el Plan Medico Obligatorio (PMO).

En el primer supuesto, es decir que este incluido en el PMO, es obligación su cobertura y la misma se puede lograr mediante la vía judicial del recurso de amparo de salud.

El reclamo contra prepagas  incluye la cobertura incluye los gastos que se hayan erogado con anterioridad debido a la falta de cobertura o su negativa por parte de la obra social o empresa
de medicina prepaga.

En el segundo supuesto, es decir que no este incluido en el PMO, la cobertura se solicita también mediante la vía judicial del amparo de salud y será el Juez quien determinara si existe o no la obligación de la obra social o empresa de medicina prepaga de cubrir la patología o tratamiento solicitado por el afiliado.

CONCLUCIONES:

En la actualidad, diversidad de situaciones se presentan donde las compañías de medicina prepaga están negando cobertura a sus afiliados.

Es necesario que busquen un asesoramiento profesional para poder reclamar el derecho a la salud amparado y tutelado por la Constitución Nacional.

En la actualidad la via judicial es la opción mas idónea para resolver esta problemática.

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