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Cuál es la cobertura medica por discapacidad que debe brindarse en forma obligatoria

Cuál es la cobertura medica por discapacidad que debe brindarse en forma obligatoria

En este post completando un poco el tema de derecho a la salud, vamos a hablar de la cobertura medica por discapacidad que tanto empresas de medicina prepaga como obras sociales deben brindar en forma obligatoria.

COBERTURA ESPECIAL PARA DISPACIDAD LEY 24.901

Su objetivo es brindar prestaciones básicas integrales para el discapacitado, con cobertura integral de sus necesidades a cargo de las Obras Sociales y que actualmente alcanza a la Medicina Prepaga.

REQUISITO PARA OBTENER LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD

La discapacidad debe acreditarse en el Ministerio de Salud de la Nación y el certificado se denomina “Certificado único de discapacidad”.
Las prestaciones obligatorias deben evaluarse para caso en particular y la doctrina entiende que las empresas de medicina prepaga solo están obligadas a cubrir las prestaciones medicas asistenciales y no, las económicas o sociales que prevé la Ley, AUNQUE ESTO ES OBJETO DE RECLAMO POR VIA JUDICIAL.

DISCAPACIDAD Y COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS
PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES:

Sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.
Las obras sociales y prepagas deben brindar las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados.

QUIENES ESTAS INCLUIDOS EN LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD

Toda aquella que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral.

LA COBERTURA DEBE SOLICITARSE TRAMITANDO EL CORRESPONDIENTE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD.

Las personas con discapacidad afiliadas a Obras Sociales y/o empresas de Medicina Prepaga accederán a la cobertura a través de las mismas.

Por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos mediante acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.

CUALES SON LAS PRESTACIONES QUE LAS PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES DEBE BRINDAR EN FORMA OBLIGATORIA:

De acuerdo a la Ley 22.431 las prestaciones obligatorias son las siguientes:

  • Prestaciones básicas
  • Prestaciones preventivas: La madre y el niño tendrán garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.
  • Prestaciones de rehabilitación: aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
  • Prestaciones terapéuticas educativas: aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
  • Prestaciones educativas: aquellas que desarrollan acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad.

COBERTURA COLEGIO PRIVADO POR DISCAPACIDAD

La ley 20.901 establece que dentro del conjunto de prestaciones básicas, las prestaciones terapéuticas educativas y las prestaciones educativas:

Art. 16 : Prestaciones terapéuticas educativas.Se entiende por prestaciones terapéuticas educativas, a aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.

Art. 17: Prestaciones educativas. Se entiende por prestaciones educativas a aquellas que desarrollan acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad. Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.

Entonces, la cobertura debe comprender también la escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros.

Si fuera este establecimiento educativo privado o publico en ambos casos debe contar con  proyectos pedagógicos inclusivos, integradores y ajustados a las necesidades específicas del menor.

Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere.

En el caso «R.D., y otros c/Obra Social del Personal de la Sanidad s/ amparo(4)», la Corte Federal, sentenció que los padres de un niño menor con discapacidad solo deben acreditar la condición de su hijo, su carácter de afiliado y la prescripción profesional respectiva.

Es el agente de salud, quien debe ocuparse de probar y poner a disposición una alternativa entre sus prestadores, que proporcione un servicio análogo al que se persigue en juicio y demostrar la exorbitancia o sin razón de la elección paterna.

Luego en el fallo «T. A. M.y otro c/ OSDE s/ amparo de salud(21)», de fecha 12/6/18, la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal (Sala III) resolvió en la instancia cautelar la procedencia de la cobertura de escolaridad solicitada para un menor que padece trastornos específicos del desarrollo del habla, del lenguaje y de la función motriz-fallas de coordinación, ya que la demandada no acreditó la existencia de vacantes en escuelas públicas.

Prestaciones asistenciales:

Son aquellas prestaciones  que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación-atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y  situación socio-familiar que posea el demandante.

Servicios específicos :

SOLO A TITULO ENUNCIATIVO, YA QUE PUEDEN SER MAS, DISTINTOS U OTROS DE LOS MENCIONADOS DE ACUERDO AL CASO:

  • Estimulación temprana: Estimulación temprana es el proceso terapéutico-educativo que pretende.
  • Educación inicial: Educación general básica
  • Formación laboral.
  • Centro de día.
  • Centro educativo terapéutico
  • Rehabilitación motora
  • Las personas con discapacidad tendrán garantizada una atención odontológica integral, que abarcará desde la atención primaria hasta las técnicas quirúrgicas complejas y de rehabilitación.

 

CONCLUCIONES:

La ley 24.901 establece las prestaciones y cobertura obligatoria para las personas con discapacidad.

Esta cobertura es de carácter obligatorio para las empresas de medicina prepaga y obras sociales.

Siendo el requisito para acceder a esta cobertura el tramite del carnet de discapacidad.

La cobertura brindada por esta ley es de carácter integral abarcando no solo una cobertura medica sino tambien proveyendo una variedad de prestaciones complementarias por ejemplo a través de las prestaciones educativas, capacitación laboral, entre otras.

Es un tema de actualidad que las empresas de medicina prepaga niegan cobertura de las prestaciones previstas en esta ley a sus afiliados, quienes deben recurrir a la via judicial para reclamar la cobertura dispuesta por la ley.

LINKS DE INTERES:

Ley 24.901

 

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