RECLAMOS CONTRA PAMI: COBERTURA PAMI DE AUDIFONOS, OPTICA Y DIABETES. SUBSIDIO PARA CELIACOS, TRAMITES EN PAMI

RECLAMOS CONTRA PAMI: COBERTURA PAMI DE  AUDIFONOS, OPTICA Y DIABETES. SUBSIDIO PARA CELIACOS, TRAMITES EN PAMI

En este nuevo post vamos a contarte cual es la cobertura PAMI de audifonos, óptica, y el subsidio de PAMI para celiacos y diabéticos. También comentaremos que debes hacer para hacer reclamos contra PAMI por la falta de cobertura.

En principio mencionaremos brevemente las diferentes coberturas que brinda PAMI a sus afiliados.

COBERTURA DE PAMI PARA DIABETICOS:

PAMI el 100% de cobertura en la provisión de insulinas y/o insumos para diabéticos y para equipos lectores de glucemia.

La obra social les entrega los siguientes elementos:

  • Tiras reactivas para medición de glucosa.
  •  Lancetas
  • Agujas descartables para punción digital.
  •  Agujas y jeringas descartables para insulina.
  • Lapiceras para aplicación de insulina.
  • Hipoglucemiantes orales.

REEMPADRONAMIENTO DE DIABETICOS 2017

Para poder obtener esta cobertura es necesario realizar el reempadronamiento que dispuso PAMI para los diabéticos este año (2017).

En caso de no haberlo hecho aun, y como el plazo ya se encuentra vencido es necesario ir a su medico de cabecera para que realice el diagnostico de la enfermedad y asi poder contar con la cobertura.

COBERTURA PAMI DE AUDIFONOS

Los siguientes  insumos audiológicos tienen cobertura por PAMI para patologías específicas según indicación médica:

  • Recambio de audífonos : por perdida auditiva ya sea del mismo oido o del contrario.
  • Resposicion de audífonos: robo o extraví­o.destrucción total o falla no reparable.fin de vida útil del audí­fono. Todos los audífonos tienen garantia de 1 año, contado desde el momento de la entrega. No esta incluida la reposicion de pilas agotadas.
  • Consiste en la solicitud del primer audí­fono.
  • Patologia de cuerdas vocales: provision de Pasta de teflón.
  • Patologia de nariz:provisión de prótesis que por indicación médica se requieran.
  • Provision de elementos especiales de audio logia: Implante coclear,Audífonos vía de excepción,BAHA,Vibrant Soundbridge,Prótesis para reemplazo osicular,Prótesis auricular,Tubo de ventilación transtimpánico (Diábolo).

SUBSIDIO PARA CELIACOS

Este subsidio consiste en Un subsidio económico mensual de $326.83 para que los afiliados puedan acceder a harinas y premezclas libres de gluten.(monto vigente al 07/09/2016

Optica: Lentes sin cargo

Anteojos: Quedan totalmente excluídos los Cristales Fotocromáticos, Antirreflex, Multifocales. De solicitar alguno de estos elementos informar que se evaluara cada caso especifico inicando la solicitud Anteojos vía de Excepción)

Antejos Via Excepción: Provisión excepcional toda vez que la solicitud se realice no transcurrido el período de 2 años desde un requerimiento anterior. Se contemplan las siguientes situaciones:

  • Robo.
  • Rotura.
  • Cambio de graduación.
  • Intervención Quirúrgica.

Lentes de contacto:Aquellos afiliados que sean usuarios de lentes de contacto, tendrán acceso a la provisión de un par de anteojos de lejos y/o un par de anteojos de cerca.

Lentes de contacto terapéuticas: Consiste en la cobertura por vía de excepción de  lentes de contacto terapéuticas de uso diario o de uso prolongado.

Las lentes se podrán renovar cada 6 (seis) meses.

No se repondrán las lentes de contacto cuando su deterioro se produjere por un mal uso o por descuidos en su manipulación (roturas o desgarros), como así tampoco se repondrá en caso de extravío.

Lentes de vision subnormal:Consiste en la provisión de sistemas  para ver de cerca o lejos de acuerdo a la patología.

La Prestación contempla consulta, evaluación y prueba del paciente en Centro de Baja Visión.

Todas estos servicios se pueden solicitar en el centro PAMI de atención al afiliado.

Tanto los formularios como los requisitos  correspondientes se encuentra en la pagina WEB de PAMI.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS AMBULATORIOS PARA LOS AFILIADOS DE PAMI:

PAMI estableció en la resolución 234/2016  Y 250/2016 una cobertura mensual máxima por afiliado de dos (2) envases por cada medicamento (principio activo) ambulatorio en cualquier presentación y dosis, la cual podrá ser sólo modificada ante casos particulares debidamente justificados y documentados en la historia clínica; entendiéndose que quedan excluidas de la presente limitación (i) los fármacos que, bajo la nomenclatura de INSSJP, son considerados oncológicos, especiales o insumos para diabéticos, siendo estos últimos pasibles de una reglamentación específica, y (ii) los antibióticos y corticoides monodosis.

Esta cobertura puede ser ampliada  ante casos particulares debidamente justificados y documentados mediante historia clínica.

PROVISION DE MEDICAMENTOS POR RAZONES SOCIALES:

El PAMI en la disposición 0059/2016 considero que “se ha visto incrementada la dispensa de un numero de fármacos mayor a las recomendaciones estándar en diversas patologías, lo que puede generar reacciones adversas, que provoquen riesgos en la salud y seguridad de los pacientes, siendo, en no pocos casos, la causa, probablemente prevenible, de ingresos hospitalarios.”

Por lo que estableció un mecanismo de excepción para para solicitar la ampliación de la cobertura de los medicamentos que la entidad cubre al 100%.

Entonces para  gestionar la cobertura de hasta 4 (cuatro) y hasta 6 (seis) medicamentos el afiliado debe presentar en PAMI la siguiente documentacion:

  • Solicitud de cobertura por razón social superior a 4 medicamentos
  • Informes de estudios que avalen el/los diagnósticos informados por el médico tratante
  • para tramitar la cantidad referida (5 y/o 6 medicamentos) se deberá requerir autorización de un profesional médico de Agencia/UGL

PARA SOLICITAR LA COBERTURA AL 100% DE MAS DE 6 (SEIS) MEDICAMENTOS EL AFILIADO DEBE:

  • formulario de tramitación específico,
  • declaración jurada del afiliado,
  • resumen de historia clínica,
  • fotocopia de Informes de estudios complementarios que avalen el/los diagnósticos informados por el medico prescriptor
  • copia de la receta de la medicación solicitada, emitida por el médico de cabecera o especialista con el diagnóstico presuntivo y/o determinado que da origen a la prestación, en forma detallada

    No se requiere agregar los originales excepto que se solicitase explícitamente, pero éstos últimos deberán ser exhibidos ante el agente del INSSJP receptor del trámite.

    En caso de superar los 4 medicamentos autorizados, el medico de agencia/ugl (5 y/o 6 medicamentos) o Gerencia de medicamentos (más de 6 medicamentos) deberán efectuar una evaluación integral de TODO el esquema de tratamiento solicitado por subsidio social, para determinar su procedencia o no.

RECLAMOS CONTRA PAMI POR PROBLEMAS PARA OBTERNER LA COBERTURA  PAMI DE AUDIFONOS Y OPTICA.

Es sabido que la obra social de los jubilados tiene muchas solicitudes.

Por lo que muchas veces demora en brindar las distintas coberturas a sus afiliados.

Desde nuestro estudio, aconsejamos iniciar un reclamo contra PAMI en caso de que no se haya obtenido la cobertura solicitada oportunamente.

Se puede iniciar un reclamo contra PAMI a través de un abogado para solicitar que se resuelva en forma rápida y efectiva el pedido de las distintas coberturas.

También, en caso de ser necesario se puede reclamar la cobertura PAMI de audífonos u otros servicios o subsidios en forma judicial.

Dependiendo del caso particular, se puede optar por reclamar judicialmente o directamente en la obra social.

El patrocinio de un letrado en estos tramites es de gran utilidad especialmente para que el tramite se resuelva en forma mas ágil y efectiva.

Asimismo, en caso de que PAMI deniege al afiliado alguna de estas prestaciones es posible reclamar el cumplimiento por vía legal, y lograr la cobertura de la entidad.

ALGUNOS DE LOS RECLAMOS CONTRA PAMI QUE EL AFILIADO PUEDE REALIZAR:

  • Reducción de cobertura en prestaciones médicas para tratamiento o medicación habituales.
  • Falta de cumplimiento de los descuentos en las prestaciones de farmacia.
  •  en las prestaciones médicas para tratamiento o medicación habituales.
  •  Reclamos por reintegros de medicamentos y/gastos médicos;
  • Solicitud y/o reclamo por internaciones geriátricas;
  • Reclamos por estudios de diversa complejidad;
  • Reclamos por cobertura de prótesis;
  •  Cobertura por internación medica;
  • Reclamos relacionados con la AFILIACIÓN a los entes prestacionales;
  • Problemas de AUTORIZACIONES de intervenciones u otros
  •  Cobertura al 100 % para incapacitados.
  • Cobertura al 100% para insulinodependientes
  • Reclamo por la cobertura audífonos
  • Reclamos por la ress. PAMI 234/2016 por la cobertura mensual máxima por beneficiario para medicamentos ambulatorios.

 

Consultenos, para un asesoramiento legal personalizado para obtener las prestaciones cubiertas por PAMI a sus afiliados y realizar los reclamos contra PAMI.

Contar con  asesoramiento y representación legal, facilita una respuesta rápida y efectiva.

Esperamos como siempre que este post le haya disco de utilidad y nos gustaría escuchar su experiencia con PAMI en los comentarios.

 



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