RECLAMO CONTRA PREPAGAS: CUAL ES LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES: COMO RECLAMAR CONTRA LAS EMPRESAS PREPAGAS Y/O OBRAS SOCIALES POR FALTA DE COBERTURA. DISCAPACIDAD

RECLAMO CONTRA PREPAGAS: CUAL ES LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES: COMO RECLAMAR CONTRA LAS EMPRESAS PREPAGAS Y/O OBRAS SOCIALES POR FALTA DE COBERTURA. DISCAPACIDAD

En este nuevo post, vamos a hablar del reclamo contra prepagas , Y CUAL ES LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES.

RECLAMO CONTRA  PREPAGAS: EL AMPARO DE SALUD

Uno de los reclamos mas comunes que se hacen a las prepagas, es por la cobertura medica de tratamientos que no están comprendidos en el plan medico obligatorio (PMO),  y por aquellas  prestaciones que estando cubiertas por la ley de discapacidad o el PMO las empresas de medicina prepaga se niegan a cumplir a sus afiliados.

Es común que las empresa de medicina prepaga se nieguen a cumplir con el tratamiento de determinadas patologías, ya sea que estén o no incluidos en el plan medico obligatorio, y los afiliados deben recurrir a la via del recurso de AMPARO DE SALUD, para obtener la cobertura de la prestación medica requerida.

El amparo de salud es una acción judicial que toda persona puede interponer con el fin de obtener- mediante una acción rápida expedida- la protección de un derecho garantizado por la Constitución Nacional, en este caso el derecho a la salud.

CUAL ES LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS PREPAGAS Y  OBRAS SOCIALES

Las prepagas deberán cubrir todas las enfermedades previstas en el Plan Médico Obligatorio (PMO) de las Obras Sociales sindicales y no podrán fijar cuotas más altas para los pacientes que tengan más de 65 años y 10 años de permanencia en el sistema.

COBERTURA ESPECIAL PARA DISPACIDAD

Su objetivo es brindar prestaciones básicas integrales para el discapacitado, con cobertura integral de sus necesidades a cargo de las Obras Sociales y que actualmente alcanza a la Medicina Prepaga.

REQUISITO PARA OBTENER LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD

La discapacidad debe acreditarse en el Ministerio de Salud de la Nación y el certificado se denomina “Certificado único de discapacidad”.

Las prestaciones obligatorias deben evaluarse para caso en particular y la doctrina entiende que las empresas de medicina prepaga solo están obligadas a cubrir las prestaciones medicas asistenciales y no, las económicas o sociales que prevé la Ley, AUNQUE ESTO ES OBJETO DE RECLAMO POR VIA JUDICIAL.

 

PERIODO DE CARENCIA EN EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA

Por la ley 24.240 de Defensa del Consumidor, y la ley 26.682 de Medicina Prepaga, en relación con las cláusulas abusivas, manifiesta, que es una infracción pretender cobrar “carencia”, ya que las normas establecen, que tanto las Obras Sociales como las Prepagas, tienen la obligación de cumplir con el PMO desde el primer día de afiliación, independientemente de cualquier contrato. (Si la prestación no está incluida en el PMO, se puede hacer valer la carencia).

¿Que es el plan medico obligatorio (PMO)?

El Pan Medico Obligatorio establece cual es la cobertura medica obligatoria de las prepagas y obras sociales, la cual deben brindar a tdos sus afiliados.

Es una cobertura minima de prestaciones de salud que tanto obras sociales y prepagas deben cubrir a sus afiliados en forma obligatoria.

La obra social y las empresas de medicina prepaga deben brindar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (PMO) y otras coberturas obligatorias, sin carencias, existan o no enfermedades preexistentes o exámenes de admisión.

¿cual es la cobertura medica obligatoria de las prepagas y obras sociales que dispone el plan medico obligatorio?

ATENCION PRIMARIA

  • Programa de promoción y prevención, Plan Materno Infantil (gratuidad hasta el año de vida del menor); Programa de enfermedades oncológicas; Odontología preventiva; Programa de asistencia básica.
  • Plan materno-infantil: Atención integral del embarazo y del parto, desde el diagnóstico hasta el primer mes posterior al nacimiento, cobertura total, incluye cobertura total de medicamentos en este período.
  • Para el niño, controles hasta el primer año de vida, detección perinatal de fenilcetonuria / hipotiroidismo, vacunación, internaciones. Cobertura de leches medicamentosas hasta 4 Kg por mes, por el término de 3 meses.
  • Programa de enfermedades oncológicas: Prevención del cáncer femenino. Cobertura de diagnóstico y tratamiento de afecciones malignas y 100% de cobertura de los medicamentos aprobados por protocolos nacionales.
  • Odontología Preventiva: Campaña de prevención, fluoración
  • Creación programa nacional de detección temprana y atención de la Hipoacusia.
  • Creación del Programa Nacional de Prevención y Lucha contra el Consumo Excesivo de Alcohol: Reconocimiento para el tratamiento de enfermos alcohólicos por parte de las obras sociales incluidas en la ley 23.660, recipendiarias del fondo de redistribución de la ley 23.661 (Seguro Nacional de Salud) y las entidades de medicina prepaga.
  •  Programa Nacional de Diabetes, (PRONADIA): Se aprueba el mismo y las normas de provisión de medicamentos e insumos, que pasa a integrar las prestaciones del PMO Resolución 301/99 MSAS BO 3/5/99.
  • Programa de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento Profiláctico de la Hemofilia. RESOLUCIÓN 2048/03 APE (30/04/2003).

ATENCION SECUNDARIA:

  • Cubre las especialidades reconocidas por la Superintendencia, tanto en consultas como internaciones, general, clínica, quirúrgica y UTI.
  •  Tratamientos ambulatorios.
  • Salud mental (30 sesiones con co-seguro por año y hasta 30 días de internación sin co-seguro) – medicamentos, medios de diagnóstico (ambulatorio e internación); Traslado en ambulancia; Hemodiálisis, Co-seguros.
  • HIV y droga-dependencia: cobertura de tratamiento médico, psicológico y farmacológico.
  • En prótesis y órtesis 100% de cobertura en prótesis de colocación interna permanente. Otras prótesis con 50% de cobertura.

Rehabilitación: 100% de cobertura con topes de:

  • 25 sesiones por año de kinesiología.
  • Postoperatorio traumatológico 30 días.
  • Accidentes: 6 meses

Medicamentos:

  • Los médicos y odontólogos: deben prescribir los medicamentos por su nombre genérico incluyendo dosis y/o concentración. Por la resolución 310/2004 se establece el grado de cobertura: Uso ambulatorio 40%
  • Patologías crónicas prevalentes 70%: Siempre de acuerdo al precio de referencia del listado publicado por la Superintendencia de Seguros de Salud y que se encuentren en dicho listado.
  • Medicamentos al 100%: En internación, oncológicos, anticonceptivos, medicación de soporte de la quimioterapia, eritropoyetina para insuficiencia renal crónica, dapsona en lepra, inmunoglobulinas anti-hepatitis B, drogas para tuberculosis, insulina, piridostigmina en tratamiento de miastenia gravis.

COBERTURA PARCIAL:

Sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

CRITERIO DE ADMISION PARAN LA AFILIACION A UNA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGA

  • La edad no puede ser tomada como criterio de rechazo de admisión.
  • Las empresas no puedan rechazar la afiliación de personas con enfermedades preexistentes.

DISCAPACIDAD Y COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LAS PREPAGAS Y OBRAS SOCIALES:

Sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad.

Las obras sociales y prepagas deben brindar las prestaciones básicas a sus afiliados con discapacidad mediante servicios propios o contratados.

QUIENES ESTAS INCLUIDOS EN LA COBERTURA POR DISCAPACIDAD

Toda aquella que padezca una alteración funcional permanente o prolongada, motora, sensorial o mental, que en relación a su edad y medio social implique desventajas considerables para su integración familiar, social, educacional o laboral. En caso de que Usted desee saber si esta comprendido dentro de la cobertura por discapacidad, CONSULTENOS.

LA COBERTURA DEBE SOLICITARSE TRAMITANDO EL CORRESPONDIENTE CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD.

Las personas con discapacidad afiliadas a Obras Sociales y/o empresas de Medicina Prepaga accederán a la cobertura a través de las mismas.

Por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos mediante acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y su inserción en el sistema de prestaciones básicas.

Prestaciones básicas

  • Prestaciones preventivas: La madre y el niño tendrán garantizados desde el momento de la concepción, los controles, atención y prevención adecuados para su óptimo desarrollo físico-psíquico y social.
  • Prestaciones de rehabilitación: aquellas que mediante el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que una persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean éstas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios.
  • Prestaciones terapéuticas educativas: aquellas que implementan acciones de atención tendientes a promover la restauración de conductas desajustadas, adquisición de adecuados niveles de autovalimiento e independencia, e incorporación de nuevos modelos de interacción, mediante el desarrollo coordinado de metodologías y técnicas de ámbito terapéutico-pedagógico y recreativo.
  • Prestaciones educativas: aquellas que desarrollan acciones de enseñanza-aprendizaje mediante una programación sistemática específicamente diseñada, para realizarlas en un período predeterminado e implementarlas según requerimientos de cada tipo de discapacidad. Comprende escolaridad, en todos sus tipos, capacitación laboral, talleres de formación laboral y otros. Los programas que se desarrollen deberán estar inscriptos y supervisados por el organismo oficial competente que correspondiere. Consúltenos para reclamar la cobertura a su prestador medico (Obra social y/o Empresa de Medicina Prepaga).
  • Prestaciones asistenciales: aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitat-alimentación-atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación socio-familiar que posea el demandante.
  • Servicios específicos :

SOLO A TITULO ENUNCIATIVO, YA QUE PUEDEN SER MAS, DISTINTOS U OTROS DE LOS MENCIONADOS DE ACUERDO AL CASO:

Estimulación temprana: Estimulación temprana es el proceso terapéutico-educativo que pretende.

Educación inicial: Educación general básica

Formación laboral.

Centro de día.

Centro educativo terapéutico

Rehabilitación motora

Las personas con discapacidad tendrán garantizada una atención odontológica integral, que abarcará desde la atención primaria hasta las técnicas quirúrgicas complejas y de rehabilitación.

CUALES SON LAS PATOLOGIAS QUE EN LA ACTUALIDAD GENERAN  MAS RECLAMOS CONTRA PREPAGAS:

En la actualidad las empresas de medicina prepagas no están brindado la cobertura medica del al 100% de ciertas patologías por ejemplo: el trastorno generalizado de desarrollo (TGD); la hipoacustia, la dislexia, la fibromialgia, las enfermedades poco frecuentes, entre otras son las patologías que requieren una cobertura interdisciplinaria integral y que en la actualidad las empresas de medicina prepagas son reticente en la cobertura.

También existen dificultades en la cobertura de la cirugía bariatica, tratamiento de obesidad, en los casos de tratamiento de fertilidad, como también en la detección y cobertura de la trombofilia en el embarazo.

COMO RECLAMAR  LA COBERTURA MEDICA OBLIGATORIA DE LA PREPAGAS Y OBRA SOCIALES EN CASO DE FALTA O NEGATIVA DE COBERTURA

Cuando su obra social o empresa de medicina prepaga no cubra o se niegue a cubrir una determinada patología o tratamiento es necesario diferenciar si dicha patología o tratamiento esta incluido o no en el Plan Medico Obligatorio (PMO).

En el primer supuesto, es decir que este incluido en el PMO, es obligación su cobertura y la misma se puede lograr mediante la vía judicial del recurso de amparo de salud. El reclamo contra prepagas  incluye la cobertura incluye los gastos que se hayan erogado con anterioridad debido a la falta de cobertura o su negativa por parte de la obra social o empresa de medicina prepaga.

En el segundo supuesto, es decir que no este incluido en el PMO, la cobertura se solicita también mediante la vía judicial del amparo de salud y será el Juez quien determinara si existe o no la obligación de la obra social o empresa de medicina prepaga de cubrir la patología o tratamiento solicitado por el afiliado.

CONCLUSIONES:

La ley establece que tanto las obras sociales como las prepagas brinden una amplia e integral cobertura medica a sus afiliados. Abarcando no solo las prestaciones medicas, sino también aquellas prestaciones de rehabilitacion, educativas, psicológicas y demás prestaciones tendientes a mejorar la calidad de vida de sus afiliados.
Es obligación de las Obras Sociales y/o Empresas de Medicina Prepaga la cobertura de todas las patologías cubiertas por el PMO (Plan Medico Obligatorio). En caso que su obra social o empresa de medicina prepaga no cubra las patologías enunciadas en este blog, el afiliado debe realizar un  reclamo contra prepagas. Consúltenos para asesorarlos y lograr la cobertura integral que corresponde.
Existen casos de patologías y tratamientos novedosos que no están incluidas en el PMO y su cobertura se logra mediante la vía judicial.

Contáctese con nosotros para recibir asesoramiento en este tema y poder hacer un reclamo contra prepagas u obra social la cobertura legal correspondiente.

 

 



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